Nortase keine Kassenleistung mehr?

[ChibikkoChuuya]

Hi Tom 🌻
Das mit dem "Ausnahmeparagraphen" wusste ich gar nicht, danke für den Hinweis 🙏🏻 Vielleicht sollte ich das mal bei meiner Ärztin ansprechen 😳
Ich hoffe, deine Kasse meldet sich bald, auf die Verträglichkeit von Kreon zu hoffen, ist ja auch nicht Sinn eines Medikaments 🙈 Wenn du magst, versuche ich mal zu kopieren, mit welchen Argumenten meine Absage kam? Auch wenn dir das jetzt gerade wahrscheinlich nicht viel bringt, aber ich drück dir von hier aus ganz schlimm die Daumen 🥺🙏🏻🍀

Viele liebe Grüße
Steffi

[dominiku1l]

Liebe Steffi,

ich wäre auch sehr an den Infos interessiert.
Meine Rechtsanwältin kämpft gerade mit der GKV. Etwas Neues gibt es aktuell aber noch nicht.
LG.

[ChibikkoChuuya]

Hallihallo 🥰👋🏻
Oh mann, ich drück' auch dir die Daumen, dass der Fall positiv für dich ausgeht 🥺🙏🏻

Hier habe ich mal den Teil der Ablehnung meines Widerspruchsschreibens, in dem begründet wurde, weshalb mein Härtefallantrag abgelehnt wurde, vielleicht hilft es ja als Basis auch für andere, die auch noch planen einen Antrag zu stellen? 🙏🏻

Der Widerspruchsausschuss ist zu folgendem Ergebnis gekommen: Dem Widerspruch wird nicht abgeholfen. Die im Widerspruchsverfahren ggf. entstandenen notwendigen Aufwendungen werden nicht er stattet.

Entscheidungsgründe

Die Angelegenheit wurde eingehend geprüft mit dem Ergebnis, dass dem Widerspruch nicht ab geholfen werden kann. Der Entscheidung liegt im Wesentlichen folgender Sachverhalt zugrunde. Es wurde beantragt, dass die Kosten für das nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (hier: NORTASE Kapseln) getragen werden. Dem Antrag konnte nicht entsprochen werden.

Dieser Entscheidung wurde widersprochen und die Gründe hierfür dargelegt.
Aus den folgenden Gründen konnte die Versicherung dem Anliegen nicht entsprechen. Die Krankenkassen stellen nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - (SGB V) den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaft lichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwor tung der Versicherten zugerechnet werden. Gemäß § 12 Abs. 1 SGB V müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwen dig oder unwirtschaftlich sind, können die Versicherten nicht beanspruchen, dürfen die Leis tungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst auch die Versorgung mit Arzneimitteln, auf die nach § 31 SGB V Anspruch besteht, soweit sie nicht nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind gemäß § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen. Satz 2 dieser Norm bestimmt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Arzneimittel-Richtlinien (AM-RL) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V festlegt, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können.

Dabei ist entsprechend Satz 3 der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Nach Satz 4 hat der G-BA auf der Grundlage der Richtlinien nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abrufbar sowie in elektronisch weiter verarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Gemäß § 34 Abs. 1 Satz 5 SGB V gilt der Ausschluss nach Satz 1 nicht für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen. § 12 Abs. 1 bis 5 AM-RL wiederholt den zuvor genannten gesetzlich vorgegebenen Leistungs ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneien, definiert den Begriff einer schwerwiegen den Erkrankung und wann ein Arzneimittel als Therapiestandard gilt.

Die schwerwiegenden Erkrankungen und die dafür nicht verschreibungspflichtigen Standardtherapeutika, die zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausnahmsweise verordnet werden dürfen, sind in der Anlage 1 dieser Richtlinien abschließend gelistet. Für die in der Anlage 1 aufgeführten Indi kationsgebiete kann die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt nach § 12 Abs. 6 bei schwerwiegenden Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete und Anwendungsvoraussetzungen nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist.

Nach § 12 Abs. 11 bleibt die Verpflichtung der behandelnden Ärztin oder des behan delnden Arztes zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von nicht verschreibungspflichtigen Arz neimitteln von diesen Regelungen unberührt. Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt soll nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zulasten des Versicherten verordnen, wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind. In diesen Fällen kann die Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels unwirt schaftlich sein. Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 6. November 2008 (Aktenzeichen: B 1 KR 6/08 R) festgestellt, dass der seit 1. Januar 2004 geltende Ausschluss nicht verschreibungs pflichtiger Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der GKV weder gegen das Grundgesetz (GG) noch gegen Europarecht verstößt. III. Für den vorliegenden Sachverhalt ergibt sich folgende Beurteilung. Das gewünschte Arzneimittel NORTASE Kapseln unterliegt zwar der Apothekenpflicht, es ist aber nicht verschreibungspflichtig ("Over-The-Counter"-Präparate - nicht verschreibungspflichti ge Arzneimittel (OTC)). NORTASE Kapseln bzw. die Wirkstoffgruppe wird nicht in der Anlage 1 der AM-RL unter den dort genannten Indikationsgebieten als Therapiestandard geführt, so dass es auch nicht ausnahmsweise zulasten der GKV verordnet werden darf. Der Widerspruchsausschuss bedauert, dass dem Widerspruch aus den aufgezeigten Gründen nicht abgeholfen werden kann.

Liebe Grüße
Steffi 🌻

[TomKay]

Hallihallo 🥰👋🏻
Oh mann, ich drück' auch dir die Daumen, dass der Fall positiv für dich ausgeht 🥺🙏🏻

Hier habe ich mal den Teil der Ablehnung meines Widerspruchsschreibens, in dem begründet wurde, weshalb mein Härtefallantrag abgelehnt wurde, vielleicht hilft es ja als Basis auch für andere, die auch noch planen einen Antrag zu stellen? 🙏🏻

Der Widerspruchsausschuss ist zu folgendem Ergebnis gekommen: Dem Widerspruch wird nicht abgeholfen. Die im Widerspruchsverfahren ggf. entstandenen notwendigen Aufwendungen werden nicht er stattet.

Entscheidungsgründe

Die Angelegenheit wurde eingehend geprüft mit dem Ergebnis, dass dem Widerspruch nicht ab geholfen werden kann. Der Entscheidung liegt im Wesentlichen folgender Sachverhalt zugrunde. Es wurde beantragt, dass die Kosten für das nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (hier: NORTASE Kapseln) getragen werden. Dem Antrag konnte nicht entsprochen werden.

Dieser Entscheidung wurde widersprochen und die Gründe hierfür dargelegt.
Aus den folgenden Gründen konnte die Versicherung dem Anliegen nicht entsprechen. Die Krankenkassen stellen nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - (SGB V) den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaft lichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwor tung der Versicherten zugerechnet werden. Gemäß § 12 Abs. 1 SGB V müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwen dig oder unwirtschaftlich sind, können die Versicherten nicht beanspruchen, dürfen die Leis tungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst auch die Versorgung mit Arzneimitteln, auf die nach § 31 SGB V Anspruch besteht, soweit sie nicht nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind gemäß § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen. Satz 2 dieser Norm bestimmt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Arzneimittel-Richtlinien (AM-RL) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V festlegt, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können.

Dabei ist entsprechend Satz 3 der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Nach Satz 4 hat der G-BA auf der Grundlage der Richtlinien nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abrufbar sowie in elektronisch weiter verarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Gemäß § 34 Abs. 1 Satz 5 SGB V gilt der Ausschluss nach Satz 1 nicht für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen. § 12 Abs. 1 bis 5 AM-RL wiederholt den zuvor genannten gesetzlich vorgegebenen Leistungs ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneien, definiert den Begriff einer schwerwiegen den Erkrankung und wann ein Arzneimittel als Therapiestandard gilt.

Die schwerwiegenden Erkrankungen und die dafür nicht verschreibungspflichtigen Standardtherapeutika, die zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausnahmsweise verordnet werden dürfen, sind in der Anlage 1 dieser Richtlinien abschließend gelistet. Für die in der Anlage 1 aufgeführten Indi kationsgebiete kann die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt nach § 12 Abs. 6 bei schwerwiegenden Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete und Anwendungsvoraussetzungen nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist.

Nach § 12 Abs. 11 bleibt die Verpflichtung der behandelnden Ärztin oder des behan delnden Arztes zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von nicht verschreibungspflichtigen Arz neimitteln von diesen Regelungen unberührt. Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt soll nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zulasten des Versicherten verordnen, wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind. In diesen Fällen kann die Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels unwirt schaftlich sein. Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 6. November 2008 (Aktenzeichen: B 1 KR 6/08 R) festgestellt, dass der seit 1. Januar 2004 geltende Ausschluss nicht verschreibungs pflichtiger Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der GKV weder gegen das Grundgesetz (GG) noch gegen Europarecht verstößt. III. Für den vorliegenden Sachverhalt ergibt sich folgende Beurteilung. Das gewünschte Arzneimittel NORTASE Kapseln unterliegt zwar der Apothekenpflicht, es ist aber nicht verschreibungspflichtig ("Over-The-Counter"-Präparate - nicht verschreibungspflichti ge Arzneimittel (OTC)). NORTASE Kapseln bzw. die Wirkstoffgruppe wird nicht in der Anlage 1 der AM-RL unter den dort genannten Indikationsgebieten als Therapiestandard geführt, so dass es auch nicht ausnahmsweise zulasten der GKV verordnet werden darf. Der Widerspruchsausschuss bedauert, dass dem Widerspruch aus den aufgezeigten Gründen nicht abgeholfen werden kann.

Liebe Grüße
Steffi 🌻

Da hilft nur abwarten bis weitere positive Entscheide durch sind und dann die Krankenkasse wechseln.