Nortase keine Kassenleistung mehr?

[ChibikkoChuuya]

Hi Tom 🌻
Das mit dem "Ausnahmeparagraphen" wusste ich gar nicht, danke für den Hinweis 🙏🏻 Vielleicht sollte ich das mal bei meiner Ärztin ansprechen 😳
Ich hoffe, deine Kasse meldet sich bald, auf die Verträglichkeit von Kreon zu hoffen, ist ja auch nicht Sinn eines Medikaments 🙈 Wenn du magst, versuche ich mal zu kopieren, mit welchen Argumenten meine Absage kam? Auch wenn dir das jetzt gerade wahrscheinlich nicht viel bringt, aber ich drück dir von hier aus ganz schlimm die Daumen 🥺🙏🏻🍀

Viele liebe Grüße
Steffi

[dominiku1l]

Liebe Steffi,

ich wäre auch sehr an den Infos interessiert.
Meine Rechtsanwältin kämpft gerade mit der GKV. Etwas Neues gibt es aktuell aber noch nicht.
LG.

[ChibikkoChuuya]

Hallihallo 🥰👋🏻
Oh mann, ich drück' auch dir die Daumen, dass der Fall positiv für dich ausgeht 🥺🙏🏻

Hier habe ich mal den Teil der Ablehnung meines Widerspruchsschreibens, in dem begründet wurde, weshalb mein Härtefallantrag abgelehnt wurde, vielleicht hilft es ja als Basis auch für andere, die auch noch planen einen Antrag zu stellen? 🙏🏻

Der Widerspruchsausschuss ist zu folgendem Ergebnis gekommen: Dem Widerspruch wird nicht abgeholfen. Die im Widerspruchsverfahren ggf. entstandenen notwendigen Aufwendungen werden nicht er stattet.

Entscheidungsgründe

Die Angelegenheit wurde eingehend geprüft mit dem Ergebnis, dass dem Widerspruch nicht ab geholfen werden kann. Der Entscheidung liegt im Wesentlichen folgender Sachverhalt zugrunde. Es wurde beantragt, dass die Kosten für das nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (hier: NORTASE Kapseln) getragen werden. Dem Antrag konnte nicht entsprochen werden.

Dieser Entscheidung wurde widersprochen und die Gründe hierfür dargelegt.
Aus den folgenden Gründen konnte die Versicherung dem Anliegen nicht entsprechen. Die Krankenkassen stellen nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - (SGB V) den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaft lichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwor tung der Versicherten zugerechnet werden. Gemäß § 12 Abs. 1 SGB V müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwen dig oder unwirtschaftlich sind, können die Versicherten nicht beanspruchen, dürfen die Leis tungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst auch die Versorgung mit Arzneimitteln, auf die nach § 31 SGB V Anspruch besteht, soweit sie nicht nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind gemäß § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen. Satz 2 dieser Norm bestimmt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Arzneimittel-Richtlinien (AM-RL) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V festlegt, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können.

Dabei ist entsprechend Satz 3 der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Nach Satz 4 hat der G-BA auf der Grundlage der Richtlinien nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abrufbar sowie in elektronisch weiter verarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Gemäß § 34 Abs. 1 Satz 5 SGB V gilt der Ausschluss nach Satz 1 nicht für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen. § 12 Abs. 1 bis 5 AM-RL wiederholt den zuvor genannten gesetzlich vorgegebenen Leistungs ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneien, definiert den Begriff einer schwerwiegen den Erkrankung und wann ein Arzneimittel als Therapiestandard gilt.

Die schwerwiegenden Erkrankungen und die dafür nicht verschreibungspflichtigen Standardtherapeutika, die zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausnahmsweise verordnet werden dürfen, sind in der Anlage 1 dieser Richtlinien abschließend gelistet. Für die in der Anlage 1 aufgeführten Indi kationsgebiete kann die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt nach § 12 Abs. 6 bei schwerwiegenden Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete und Anwendungsvoraussetzungen nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist.

Nach § 12 Abs. 11 bleibt die Verpflichtung der behandelnden Ärztin oder des behan delnden Arztes zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von nicht verschreibungspflichtigen Arz neimitteln von diesen Regelungen unberührt. Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt soll nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zulasten des Versicherten verordnen, wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind. In diesen Fällen kann die Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels unwirt schaftlich sein. Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 6. November 2008 (Aktenzeichen: B 1 KR 6/08 R) festgestellt, dass der seit 1. Januar 2004 geltende Ausschluss nicht verschreibungs pflichtiger Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der GKV weder gegen das Grundgesetz (GG) noch gegen Europarecht verstößt. III. Für den vorliegenden Sachverhalt ergibt sich folgende Beurteilung. Das gewünschte Arzneimittel NORTASE Kapseln unterliegt zwar der Apothekenpflicht, es ist aber nicht verschreibungspflichtig ("Over-The-Counter"-Präparate - nicht verschreibungspflichti ge Arzneimittel (OTC)). NORTASE Kapseln bzw. die Wirkstoffgruppe wird nicht in der Anlage 1 der AM-RL unter den dort genannten Indikationsgebieten als Therapiestandard geführt, so dass es auch nicht ausnahmsweise zulasten der GKV verordnet werden darf. Der Widerspruchsausschuss bedauert, dass dem Widerspruch aus den aufgezeigten Gründen nicht abgeholfen werden kann.

Liebe Grüße
Steffi 🌻

[TomKay]

Hallihallo 🥰👋🏻
Oh mann, ich drück' auch dir die Daumen, dass der Fall positiv für dich ausgeht 🥺🙏🏻

Hier habe ich mal den Teil der Ablehnung meines Widerspruchsschreibens, in dem begründet wurde, weshalb mein Härtefallantrag abgelehnt wurde, vielleicht hilft es ja als Basis auch für andere, die auch noch planen einen Antrag zu stellen? 🙏🏻

Der Widerspruchsausschuss ist zu folgendem Ergebnis gekommen: Dem Widerspruch wird nicht abgeholfen. Die im Widerspruchsverfahren ggf. entstandenen notwendigen Aufwendungen werden nicht er stattet.

Entscheidungsgründe

Die Angelegenheit wurde eingehend geprüft mit dem Ergebnis, dass dem Widerspruch nicht ab geholfen werden kann. Der Entscheidung liegt im Wesentlichen folgender Sachverhalt zugrunde. Es wurde beantragt, dass die Kosten für das nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (hier: NORTASE Kapseln) getragen werden. Dem Antrag konnte nicht entsprochen werden.

Dieser Entscheidung wurde widersprochen und die Gründe hierfür dargelegt.
Aus den folgenden Gründen konnte die Versicherung dem Anliegen nicht entsprechen. Die Krankenkassen stellen nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - (SGB V) den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaft lichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwor tung der Versicherten zugerechnet werden. Gemäß § 12 Abs. 1 SGB V müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwen dig oder unwirtschaftlich sind, können die Versicherten nicht beanspruchen, dürfen die Leis tungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst auch die Versorgung mit Arzneimitteln, auf die nach § 31 SGB V Anspruch besteht, soweit sie nicht nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind gemäß § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen. Satz 2 dieser Norm bestimmt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Arzneimittel-Richtlinien (AM-RL) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V festlegt, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können.

Dabei ist entsprechend Satz 3 der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Nach Satz 4 hat der G-BA auf der Grundlage der Richtlinien nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abrufbar sowie in elektronisch weiter verarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Gemäß § 34 Abs. 1 Satz 5 SGB V gilt der Ausschluss nach Satz 1 nicht für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen. § 12 Abs. 1 bis 5 AM-RL wiederholt den zuvor genannten gesetzlich vorgegebenen Leistungs ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneien, definiert den Begriff einer schwerwiegen den Erkrankung und wann ein Arzneimittel als Therapiestandard gilt.

Die schwerwiegenden Erkrankungen und die dafür nicht verschreibungspflichtigen Standardtherapeutika, die zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausnahmsweise verordnet werden dürfen, sind in der Anlage 1 dieser Richtlinien abschließend gelistet. Für die in der Anlage 1 aufgeführten Indi kationsgebiete kann die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt nach § 12 Abs. 6 bei schwerwiegenden Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete und Anwendungsvoraussetzungen nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist.

Nach § 12 Abs. 11 bleibt die Verpflichtung der behandelnden Ärztin oder des behan delnden Arztes zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von nicht verschreibungspflichtigen Arz neimitteln von diesen Regelungen unberührt. Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt soll nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zulasten des Versicherten verordnen, wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind. In diesen Fällen kann die Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels unwirt schaftlich sein. Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 6. November 2008 (Aktenzeichen: B 1 KR 6/08 R) festgestellt, dass der seit 1. Januar 2004 geltende Ausschluss nicht verschreibungs pflichtiger Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der GKV weder gegen das Grundgesetz (GG) noch gegen Europarecht verstößt. III. Für den vorliegenden Sachverhalt ergibt sich folgende Beurteilung. Das gewünschte Arzneimittel NORTASE Kapseln unterliegt zwar der Apothekenpflicht, es ist aber nicht verschreibungspflichtig ("Over-The-Counter"-Präparate - nicht verschreibungspflichti ge Arzneimittel (OTC)). NORTASE Kapseln bzw. die Wirkstoffgruppe wird nicht in der Anlage 1 der AM-RL unter den dort genannten Indikationsgebieten als Therapiestandard geführt, so dass es auch nicht ausnahmsweise zulasten der GKV verordnet werden darf. Der Widerspruchsausschuss bedauert, dass dem Widerspruch aus den aufgezeigten Gründen nicht abgeholfen werden kann.

Liebe Grüße
Steffi 🌻

Da hilft nur abwarten bis weitere positive Entscheide durch sind und dann die Krankenkasse wechseln.

[dominiku1l]

Update Einschätzung der von mir beauftragten Anwaltskanzlei, was ich jetzt unternehme weiss ich noch nicht. Ist jemand schon "weiter"?

Es gilt bereits nach § 34 Abs.1 S.1 SGB V der Grundsatz, dass nicht verschreibungspflichtige
Arzneimittel von der Versorgung durch die gesetzliche Krankenversicherung ausgeschlossen sind.
Dieser Grundsatz ist also gesetzlich verankert.
Nach § 34 Abs. 1 S. 2 SGB V legt der Gemeinsame Bundesausschuss zugelassene Ausnahmen von
diesem Grundsatz in seinen Richtlinien fest. Inhaltlich wird dabei festgelegt, welche nicht
verschreibungspflichtigen Arzneimittel für bestimmte Indikationsbereiche, also für die Behandlung
bestimmter schwerwiegender Erkrankungen, ausnahmsweise doch verordnet und erstattet werden
können.
An dieser Stelle setzt nun die Krankenkasse mit ihrer Entscheidung an. Sie beruft sich auf eine
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, die seit 09.05.2025 gilt. Tatsächlich sieht diese
Richtlinie in Ziff. 36 für die Behandlung chronischer, exokriner Pankreasinsuffizienz oder
Mukoviscidose sowie zur Behandlung der funktionellen Pankreasinsuffizienz nach Gastrektomie
bei Vorliegen einer Steatorrhoe ausnahmsweise eine Behandlung mit aus dem Pankreas
gewonnenen Enzymen vor. Die Ausnahme erstreckt sich aber nicht auf die von Ihnen bevorzugten
und bei Ihnen besser wirkenden Enzymen aus Pilzen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss sieht noch eine Ausnahme vor für einige „Arzneimittel zur
sofortigen Anwendung“ (Ziff. 46 der Richtlinie). Dies sind solche Arzneimittel, die im Rahmen der
ärztlichen Behandlung zur sofortigen Anwendung in der Praxis verfügbar sein müssen; dabei gilt
die Ausnahme auch nur unter der Voraussetzung, dass entsprechende Vereinbarungen zwischenden Verbänden der Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen getroffen werden.
Diese Ziffer halte ich aber ohnehin nicht für einschlägig.
Die Festlegungen des gemeinsamen Bundesausschusses sind rechtsverbindlich. Sie haben
Rechtsnormcharakter. Deshalb kann man hier nichts gegenüber der Krankenkasse ausrichten.
Es käme nur eine Art Normenkontrolle in Betracht, eine Klage, die gegen den Gemeinsamen
Bundesausschuss gerichtet ist und mit der gegen den Beschluss vorgegangen wird. Zu prüfen wäre
jedoch, ob einem Patienten dieser Rechtsschutz offensteht, ob er trotz der der
Allgemeinverbindlichkeit der Festlegungen als unmittelbar in eigenen Rechten verletzt gelten kann.
Eine Klagebefugnis auf Feststellung der Nichtigkeit von Beschlüssen des Gemeinsamen
Bundesausschusses könnte hingegen Patientenorganisationen zustehen. Ich entnehme dies einer
Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 14.05.2014, Aktenzeichen B 6 KA 29/13 R. In diesen
Fragen des Normenkontrollrechtsschutzes und der Erfolgsaussichten sollten Sie bei Interesse einen
Fachanwalt für Sozialrecht konsultieren; dies übersteigt meine Kompetenz.
Für den erhobenen Widerspruch sehe ich hingegen keinen Erfolg. Dabei kommt es tatsächlich auf
die wissenschaftliche Meinung zur Überlegenheit der pflanzlichen Enzyme (s. die von Ihnen
übermittelten Literatur) nicht an, da die Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses für die
Ärzte und Krankenkassen verbindlich sind. Die wissenschaftliche Diskussion wurde anlässlich der
Entstehung dieser Richtlinien geführt, an der unterschiedliche Gremien beteiligt sind.
Für die Widerspruchsbegründung habe ich Fristverlängerung bis 30.10.2025 beantragt. Ich rate
Ihnen, den Widerspruch zurückzunehmen.

[TomKay]

Ich lese es gleich in Ruhe... Aber

Es gilt bereits nach § 34 Abs.1 S.1 SGB V der Grundsatz, dass nicht verschreibungspflichtige
Arzneimittel von der Versorgung durch die gesetzliche Krankenversicherung ausgeschlossen sind.

Ist ja schon Quatsch, weil Kreon auch nicht verschreibungspflichtig.

Meine Bekannte hat nach dem Widerspruch von der Krankenkasse grünes Licht bekommen. Man muss es also versuchen.

[Jana]

Ich versuche mal, das ganze in verständlichen Worten zu erklären. Bis jetzt sind eher Schreiben von Krankenkassen und Anwälten in Gesetzessprache zitiert worden.

Das ganze ist eigentlich recht einfach zu erklären. Typisch deutsch gibt es eine Regel und dann Ausnahmen davon.

Also die Regel ist "Nicht verschreibungspflichtige Medikamente dürfen NICHT auf Krankenkassenbasis verordnet werden". Darunter fallen bspw. Hustensaft, Vitaminpräparate, Abführmittel oder Nortase und Kreon. Wichtig, das trifft nur auf NICHT verschreibungspflichtige Medikamente zu.

1. Ausnahme: diese Regel gilt nicht für Kinder bis 12 Jahren und in bestimmten definierten Fällen auch bis 18 J. D.h. diese Altersgruppe bekommt immer Hustensaft, Abführmittel, und auch Kreon und Nortase auf Kassenrezept. Das ändert sich auch jetzt nicht.

2. Ausnahme: hier wird es jetzt interessant für uns alle. Es gibt eine Ausnahme-Liste an genau definierten nicht verschreibungspflichtigen Medikamente, die für genau definierte Erkrankungen, auf Kassenbasis trotzdem verordnet werden dürfen, obwohl sie laut oben genannter Regel eigentlich nicht dürfen.
Hierunter fällt bspw. Vitamin D bei diagnostizierter Osteoporose, Abführmittel bei Divertikulitis oder Kreon/Pankreatin/Pangrol bei diagnostizierter EPI. Wörtlich steht hier nun "Aus dem Pankreas gewonnene Enzyme", deswegen fällt jetzt Nortase raus. .

Das ist die offizielle Gesetzeslage. Und darauf beziehen sich auch der letzte Anwalt bzw. Widerspruchs-Ausschuss der Krankenkasse.

Vielleicht sind manche Krankenkassen kulant, aber die offizielle Gesetzlage sagt, NICHT aus Kassenbasis verordnungsfähig.

[TomKay]

Vielleicht sind manche Krankenkassen kulant, aber die offizielle Gesetzlage sagt, NICHT aus Kassenbasis verordnungsfähig.

Aber dann wäre ja das Widerspruchsverfahren grundsätzlich erstmal sinnlos :-)

[Jana]

Für den erhobenen Widerspruch sehe ich hingegen keinen Erfolg. Dabei kommt es tatsächlich auf
die wissenschaftliche Meinung zur Überlegenheit der pflanzlichen Enzyme (s. die von Ihnen
übermittelten Literatur) nicht an, da die Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses für die
Ärzte und Krankenkassen verbindlich sind.
[...]
Ich rate
Ihnen, den Widerspruch zurückzunehmen.

Zitat des Anwalts von oben.
Laut ihm hilft ein Widerspruch nicht, weil es die oben von mir erklärte Regelung gibt.

Ähnlich ist es auch bei meinem Desinfektionsmittel, was ich für den Diabetes brauche. Da gibt es auch eine Regel, dass das die Krankenkassen nicht zahlen dürfen.

[dominiku1l]

Mal schauen, die Rechtsschutzversicherung ist ja sowieso schon aktiviert. Auch wenn die Aussichtschancen gering sind, überlege ich den Widerspruch nicht zurückzunehmen. Vielleicht bewilligt die GKV (hier TK) ja dann doch noch Nortase, wenn auch nur temporär, wie bei einer Patientin hier in diesem Forenbeitrag.